Prénom

Nom de famille

Courriel

Téléphone *

Statut et/ou organisme

• CLSC
• CISSS ou CIUSSS
• Centre hospitalier
• Clinique privé
• Médecin
• Infirmier(ière)
• Centre de la petite enfance
• Intervenant(e) en milieu scolaire
• Policier(ière)
• Procureur (e)
• Direction de la protection de la jeunesse
• Organisme communautaire
• Éducateur (trice) spécialisé(e)
• Travailleur social
• Famille d'accueil
• Étudiant

Lieu de travail

Catégorie d'inscription *

• Milieu institutionnel ou privé
• Organisme communautaire
• Famille d'accueil ou étudiant(e)s
• Présentateur d'atelier ou d'affiche
• Partenaire du comité scientifique
• Membre du comité scientifique

Vous souhaitez être présent : *

• 2 jours | Lundi 21 et mardi 22 octobre 2019 (395 $)
• 1 jour | Lundi 21 octobre 2019 (255 $)
• 1 jour | Mardi 22 octobre 2019 (255 $)

Vous souhaitez être présent: *

• 2 jours | Lundi 21 et mardi 22 octobre 2019 (260 $)
• 1 jour | Lundi 21 octobre 2019 (170 $)
• 1 jour | Mardi 22 octobre 2019 (170 $)

Vous souhaitez être présent:

• 2 jours | Lundi 21 et mardi 22 octobre 2019 (145 $)
• 1 jour | Lundi 21 octobre 2019 (95 $)
• 1 jour | Mardi 22 octobre 2019 (95 $)

Vous présentez : *

• Un atelier
• Une affiche

Indiquez le numéro de votre atelier *

Indiquez le numéro de votre affiche *

Vous souhaitez être présent:

• 2 jours | Lundi 21 et mardi 22 octobre 2019 (125 $)
• 1 jour | Lundi 21 octobre 2019 (gratuit)
• 1 jour | Mardi 22 octobre 2019 (gratuit)

Vous souhaitez être présent: *

• 2 jours | Lundi 21 et mardi 22 octobre 2019 (145 $)
• 1 jour | Lundi 21 octobre 2019 (95)
• 1 jour | Mardi 22 octobre 2019 (95 $)

Indiquez votre préférence de repas du midi

• Repas régulier
• Repas végétarien
• Allergie

Informez-nous de vos allergies alimentaires afin que nous puissions prendre les mesures nécessaires pour éviter la contamination directe ou croisée. Toutefois, nous ne pouvons garantir un environnement sans allergènes.

Je désire recevoir par courriel le calendrier mensuel des événements du Service congrès et formation du CHU Sainte-Justine *

• Oui
• Non